Insônia: Um panorama além do "remédio para dormir"
Medicina do sono · Baseado em evidências
Um em cada três adultos convive com sintomas de insônia, e boa parte deles recebe, como resposta reflexa, um hipnótico. O problema é que a melhor evidência aponta para outro caminho: o tratamento de primeira linha da insônia crônica não é um comprimido. Uma síntese crítica para quem prescreve.
01 Panorama
Não é queixa trivial
Sintomas de insônia acometem cerca de um terço da população adulta, e o transtorno de insônia crônica, sua forma persistente, atinge aproximadamente 6% a 10% dos adultos, com predomínio em mulheres e idosos. Longe de ser uma queixa banal, a insônia é um transtorno com repercussões cardiometabólicas, cognitivas e psiquiátricas bem documentadas.
A relação com os transtornos do humor e de ansiedade é bidirecional: a insônia é fator de risco, pródromo e perpetuador desses quadros, a ponto de seu tratamento constituir estratégia de prevenção da depressão. Somam-se a associação com hipertensão, eventos cardiovasculares, disfunção metabólica e maior risco de suicídio. Ainda assim, o transtorno permanece cronicamente mal conduzido, com hipnóticos prescritos por tempo superior ao recomendado, quando a evidência aponta para outra direção. O problema central não é a falta de tratamento, e sim a escolha equivocada da primeira linha.
02 Diagnóstico
Clínico, e raramente com polissonografia
O diagnóstico é clínico. Os critérios do DSM-5-TR e da ICSD-3 exigem dificuldade de iniciar ou de manter o sono, ou despertar precoce, apesar de oportunidade e circunstâncias adequadas, acompanhada de prejuízo diurno (fadiga, alteração de humor, cognição ou desempenho). Considera-se crônica quando ocorre ao menos 3 noites por semana por 3 meses ou mais; abaixo desse limiar, fala-se em insônia de curta duração. A avaliação se apoia no diário do sono de 1 a 2 semanas, no Índice de Gravidade da Insônia e, em casos selecionados, na actigrafia.
O transtorno de insônia é diagnóstico clínico. A polissonografia não é indicada de rotina e deve ser reservada à suspeita de outro transtorno do sono, como apneia obstrutiva, síndrome das pernas inquietas ou movimentos periódicos dos membros e narcolepsia.
O modelo dos 3P (Spielman) organiza a compreensão do quadro: fatores predisponentes (traços, genética), precipitantes (estresse, doença) e perpetuadores. São os perpetuadores, o despertar condicionado e comportamentos mal-adaptativos como estender o tempo na cama, que cronificam a insônia, e é sobre eles que a terapia comportamental atua.
03 Primeira linha
O tratamento que não é um remédio
Aqui está a mensagem que mais desafia a prática cotidiana: o tratamento de primeira linha da insônia crônica não é um comprimido, e sim a terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I). As principais diretrizes internacionais, do American College of Physicians (2016), da American Academy of Sleep Medicine (2021) e da European Sleep Research Society (2023), recomendam de forma inequívoca a TCC-I antes da farmacoterapia. Sua eficácia é comparável à dos hipnóticos no curto prazo, mas com uma vantagem decisiva: o efeito é duradouro e persiste após o encerramento do tratamento, ao contrário do benefício farmacológico, que se esvai com a suspensão do fármaco. A versão digital (TCC-I digital) amplia o acesso.
A primeira linha da insônia crônica é comportamental, não farmacológica. E, ao contrário do hipnótico, seu efeito perdura depois de encerrado o tratamento.
A minha posição é direta: o reflexo de prescrever um hipnótico saltando a TCC-I é um dos erros mais enraizados da prática ambulatorial. A barreira não é a evidência, e sim o acesso a profissionais treinados e o tempo de consulta, um obstáculo que a TCC-I digital vem, progressivamente, dissolvendo.
04 Componentes
TCC-I não é sinônimo de higiene do sono
Um equívoco frequente iguala a TCC-I à higiene do sono, e a confusão tem consequências. Os ingredientes ativos da terapia são o controle de estímulos (reassociar a cama ao sono, sair da cama quando desperto, fixar o horário de despertar) e a restrição de sono (limitar o tempo na cama ao tempo de sono real, aumentando a pressão homeostática), somados à terapia cognitiva (endereçar crenças disfuncionais e catastrofização sobre o sono) e ao relaxamento. A higiene do sono, cafeína, luz, ambiente, é adjuvante necessário, porém insuficiente: como monoterapia, não trata a insônia crônica. Essa distinção é de alto rendimento e escapa com frequência tanto às bancas quanto à prática.
05 Farmacoterapia
O que a metanálise em rede mostrou
Quando a farmacoterapia entra em cena, como adjuvante ou quando a TCC-I não está disponível ou é insuficiente, a referência é a metanálise em rede de De Crescenzo e colaboradores no Lancet (2022). No tratamento agudo, benzodiazepínicos, doxilamina, eszopiclona, lemborexanta, zolpidem e zopiclona superaram o placebo; para o tratamento de longo prazo, eszopiclona e lemborexanta foram as que mantiveram eficácia. Muitos fármacos amplamente usados (benzodiazepínicos, daridorexanta, suvorexanta e trazodona) podem ser eficazes na fase aguda, mas esbarram em tolerabilidade ruim ou em ausência de dados de longo prazo, ao passo que melatonina e ramelteona não demonstraram benefício material relevante.
| Classe / agente | Perfil | Observações |
|---|---|---|
| Antagonistas de orexina (daridorexanta, lemborexanta, suvorexanta) | Favorável | Menor potencial de dependência e de prejuízo residual; daridorexanta com melhora do funcionamento diurno. |
| Z-fármacos (zolpidem, zopiclona, eszopiclona) | Cautela | Eficazes no curto prazo; risco de dependência, quedas e prejuízo cognitivo. Evitar uso prolongado. |
| Benzodiazepínicos | Cautela | Tolerância, dependência e quedas; não recomendados a longo prazo. |
| Doxepina em baixa dose | Opção | Bem tolerada; útil sobretudo para despertares e manutenção do sono. |
| Melatonina / ramelteona | Modesto | Benefício limitado; ramelteona voltada à insônia de início. |
| Trazodona | Evidência fraca | Uso off-label muito difundido, com base de evidência escassa; não é primeira escolha. |
06 Fronteira terapêutica
A nova geração: antagonistas de orexina
A novidade mais relevante da última década é a classe dos antagonistas duplos dos receptores de orexina (DORAs). O mecanismo é conceitualmente distinto dos hipnóticos gabaérgicos: a orexina (hipocretina) promove a vigília, e bloqueá-la reduz o impulso de estar acordado, em vez de sedar amplamente o sistema nervoso. São três os agentes disponíveis: suvorexanta, lemborexanta e daridorexanta. Esta última, nos ensaios de fase 3 de Mignot e colaboradores (Lancet Neurology, 2022), demonstrou melhora não apenas dos parâmetros de sono, mas do funcionamento diurno, um desfecho historicamente negligenciado. O perfil é favorável, com menor potencial de dependência e menos prejuízo no dia seguinte e rebote em comparação aos benzodiazepínicos.
A minha leitura é que os DORAs representam o avanço farmacológico mais significativo em insônia em uma geração, e constituem escolha racional quando a medicação se justifica, ainda que custo e acesso permaneçam limitantes.
07 O que evitar
Desprescrição como meta
Benzodiazepínicos e Z-fármacos são eficazes no curto prazo, mas o uso crônico acarreta dependência, tolerância, quedas e fraturas (sobretudo no idoso), prejuízo cognitivo e uma associação, ainda debatida, com demência; as diretrizes desaconselham o uso prolongado. A trazodona, apesar da enorme popularidade off-label, carece de evidência robusta e não é primeira escolha, e anti-histamínicos e quetiapina não são recomendados para insônia. A desprescrição de hipnóticos de uso crônico é prioridade clínica, idealmente conduzida em paralelo à TCC-I. A diretriz de tratamento combinado da AASM (2026) concluiu que a TCC-I isolada é a abordagem de primeira linha mais eficaz, com a combinação com fármaco oferecendo benefício apenas modesto em desfechos selecionados, como o tempo total de sono.
Quando a medicação for necessária, prefira agentes de perfil favorável (antagonistas de orexina, doxepina em baixa dose), na menor dose eficaz e pelo menor tempo possível, e planeje a desprescrição de benzodiazepínicos e Z-fármacos de uso crônico, sempre que possível ancorada na TCC-I.
08 Síntese
Mensagens para a prática
O manejo da insônia se organiza em cinco eixos. Reconhecer a insônia como transtorno de peso cardiometabólico e psiquiátrico real, e não como queixa trivial. Diagnosticar clinicamente, reservando a polissonografia à suspeita de outro transtorno do sono. Oferecer a TCC-I como primeira linha, valorizando sua durabilidade, e lembrar que higiene do sono isolada não é tratamento. Quando o fármaco for necessário, preferir agentes de perfil favorável, na menor dose e pelo menor tempo. E desprescrever benzodiazepínicos e Z-fármacos de uso crônico, de preferência apoiado na TCC-I.
O princípio que governa tudo é o seguinte: a insônia crônica se trata reeducando o sono, e não sedando o paciente indefinidamente. A pergunta clínica relevante deixou de ser "qual hipnótico prescrever?" e passou a ser "como devolver a este paciente um sono que se sustente sem depender de comprimidos?".
Referências
- De Crescenzo F, D'Alò GL, Ostinelli EG, et al. Comparative effects of pharmacological interventions for the acute and long-term management of insomnia disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2022;400(10347):170-184. doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00878-9
- Riemann D, Espie CA, Altena E, et al. The European Insomnia Guideline: an update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. J Sleep Res. 2023;32(6):e14035. doi.org/10.1111/jsr.14035
- Edinger JD, Arnedt JT, Bertisch SM, et al. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2021;17(2):255-262. doi.org/10.5664/jcsm.8986
- Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, Heald JL. Clinical practice guideline for the pharmacologic treatment of chronic insomnia in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2017;13(2):307-349. doi.org/10.5664/jcsm.6470
- Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, et al. Management of chronic insomnia disorder in adults: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2016;165(2):125-133. doi.org/10.7326/M15-2175
- Mignot E, Mayleben D, Fietze I, et al. Safety and efficacy of daridorexant in patients with insomnia disorder: results from two multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trials. Lancet Neurol. 2022;21(2):125-139. doi.org/10.1016/S1474-4422(21)00436-1
- Morin CM, Drake CL, Harvey AG, et al. Insomnia disorder. Nat Rev Dis Primers. 2015;1:15026. doi.org/10.1038/nrdp.2015.26
- American Academy of Sleep Medicine. Clinical practice guideline on the combination of behavioral and pharmacological treatment for chronic insomnia disorder. 2026. aasm.org/combination-treatment-chronic-insomnia-guideline
- UpToDate. Chronic insomnia disorder in adults: Assessment and diagnosis; Overview of treatment; Pharmacotherapy. Wolters Kluwer; atualizado em 2025. uptodate.com
MedRam · Memória clínica. Conteúdo de natureza educacional, destinado a profissionais de saúde. Não substitui o julgamento clínico individualizado, as diretrizes locais vigentes nem a avaliação direta do paciente.
Otimo
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